ࡱ> dgc[Vgbjbj3tΐΐP$*8HDT("" '''''''+-@''(p''#M%y$'(0($-- M%M%&-s%0''(- : & & & & & & & & & & & & & & & & & & , dnia ............................ ............................................... ............................................... (wnioskujcy  imi i nazwisko, adres lub nazwa podmiotu i adres siedziby) Miejski Zarzd Ulic i Mostw w Tarnowskich Grach ul. Piastowska 8 42-600 Tarnowskie Gry WNIOSEK o wydanie zezwolenia na lokalizacj zjazdu Lokalizacja zjazdu (ulica) oraz obsBugiwanych przez zjazd nieruchomo[ci (nr dziaBki do ktrej ma zosta ustalony zjazd): ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Cel wniosku: przebudowa istniejcego zjazdu / budowa nowego zjazdu* Obecny sposb wykorzystania nieruchomo[ci: ..................................................................................................................................................................... Po wykonaniu zjazdu sposb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulegnie zmianie / ulegnie zmianie polegajcej na*: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Do niniejszego wniosku zaBczam: ZaB. nr 1 o[wiadczenie wBa[ciciela/u|ytkownika ZaB. nr ..... szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1: 500, z zaznaczeniem zjazdu istniejcego i/lub projektowanego* ZaB. nr ..... peBnomocnictwo od inwestora z uiszczon opBat skarbow w wysoko[ci 17 zB * ZaB. nr ..... dowd opBaty skarbowej w wysoko[ci 82 zB * (w przypadku wydania zezwolenia na budow zjazdu nie zwizanego z budownictwem mieszkaniowym) ................................................ (podpis wnioskodawcy)** * niepotrzebne skre[li ** czytelny podpis lub podpis i piecztka imienna OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisany ................................................., o[wiadczam |e jestem wBa[cicielem/u|ytkownikiem* nieruchomo[ci przy ulicy ....................................................................... nr .........., dz. nr .......................... Powy|sze o[wiadczenie skBadam uprzedzony o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD, okre[lonej w art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z ktrym przestpstwo to jest zagro|one kar pozbawienia wolno[ci do lat 3. & .................................................. (podpis wBa[ciciela lub u|ytkownika) PeBnomocnictwo Tarnowskie Gry, dn. ......................... r. Upowa|niam Pana/Pani* ........................................, zamieszkaBego/zamieszkaB* w & ............................., ul. ....................................................... legitymujcego/legitymujc* si dowodem osobistym nr & & .............. wydanym przez ................................................................ do zastpowania ......................................................, w sprawie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. przed Miejskim Zarzdem Ulic i Mostw w Tarnowskich Grach. PeBnomocnictwo niniejsze przyjmuj. ........................................... ........................................... peBnomocnik mocodawca** * niepotrzebne skre[li ** czytelny podpis lub podpis i piecztka imienna Uwaga o opBatach skarbowych 1. OpBacie skarbowej nie podlega wydanie zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. 2. Wydanie zezwolenia na budow zjazdu publicznego podlega opBacie skarbowej w wysoko[ci 82,00 zB pBatnej gotwk w kasie Urzdu Miejskiego lub przelewem na konto: Gmina Tarnowskie Gry ,.Bprt4 r t " * n x Ƚn\J#hGh(5CJOJQJ^JaJ#hGh(5CJOJQJ^JaJ hgju5CJOJQJ\^JaJhV*CJOJQJ^JaJh(CJOJQJ^JaJ hV*5CJOJQJ\^JaJ h(5CJOJQJ\^JaJhzKhNCJaJhNCJOJQJ^JaJhojCJOJQJ^JaJ hzKhN hzKhojhCJOJQJ^JaJrt4 *    , V x 7$8$H$^gd(*$7$8$H$^a$gdqp$7$8$H$^a$gdN 7$8$H$^gd($7$8$H$^a$gd 7$8$H$^gdN    , V   4 r v *Ia*,.*xqxmqmqxqixqiqxqxqxqixqxbxqix hzKhJ9)h^Wyh(* hzKhoj hzKhN&hqphN5CJOJQJ\^JaJ hN5CJOJQJ\^JaJhNCJOJQJ^JaJhzKhN5CJ\aJhN5CJ\aJhGhN5CJ\aJ&hGh(5>*CJOJQJ^JaJ#hGhV*5CJOJQJ^JaJ&x b ,. +wxyz{BXR 7$8$H$^gdqp 7$8$H$^gd(wx 7$8$H$^gdN^vwz@BNRV~D>hlnprx|ؿش؝؏}rnfhFVCJaJhO0hzK5OJQJ^JhBM5OJQJ^J hRYh hqphGU h\hoS>hJ9)hN5hqp hqphqph(wx hqph(wxh:J hqphoS> hqphU, hqphm/`hN hqphN hqphzKhm/`hzK hzKhNh^Wy hzKhoj%nprtvxz|,.02 $^a$gdzK 7$8$H$^gdBM^gdFV$a$gdm/` 7$8$H$^gd.1$7$8$H$^a$gdRY 7$8$H$^gdqp$7$8$H$^a$gdoS>,.2bdl ~<BDFH  !4!6!!""""2"N"P"R"|"ûᖏ҇tgb hzK\hJ9)hzKOJQJ^JhJ9)hzKCJaJhzKCJaJhm/`CJaJ h\hm/`hJ9)hm/`5 hqphm/`hN hm/`CJaJhN hN CJaJhMCJaJhm/`CJaJ hzKhm/`hzKh5OJQJ^Jhm/`hFVhFVCJaJhFVCJaJhO0CJaJ&2DFH  6!" """$"&"("*","."0"$7$8$H$^a$gdzK $^a$gdzK$7$8$H$^a$gdm/`$7$8$H$^a$gdN 7$8$H$^gdm/` #7$8$H$]^gdm/`0"2"P"R""""z(|((()*******$a$gdm/`$a$gd$dh^a$gdzK $dha$gdzKdhgdzKgdzK^gdzK$7$8$H$^a$gd|$7$8$H$^a$gdzK|"""""""""(#B#`#x#z#####6$T$n$p$$$$$^%`%b%d%%%%%Z&&K'(x(|(((((^)b)))**8*<*****+++𸴰hFVhFVCJaJhFVCJaJhm/`h hqphGU hv\ hG\ hx\ hzKh{- h{-\ h|\ hzK5\hJ9)hzK5\ hzK\h| hzKh|:****"++++++++++,--- FbF $^a$gdm/`$7$8$H$^`a$gdm/`$7$8$H$^a$gdm/`^gdm/`gdFV^gdFV$a$gdm/`+++ ,,,,>----FF F`FbF`HHHHJKLKPKdKK罭xj]VLDhrehm/`5hUF>hm/`5>* hm/`5>*hzKhm/`OJQJ^JhIhZhm/`5OJQJ^Jh[5B*ph0hIhZhm/`5B*OJPJQJ^JnHphtHhd5B*PJnHphtHUhm/`5B*PJnHphtHhIhZhm/`OJQJ^JhoS>hm/`OJQJ^JhoS>hm/`5>*OJQJ^Jhm/`OJQJ^JhoS>hm/`5OJQJ^JING Bank Zlski 25 1050 1230 1000 0090 3045 9367 Obowizek opBaty skarbowej powstaje z chwil zBo|enia wniosku o dokonanie czynno[ci urzdowej (art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. c oraz art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o opBacie skarbowej z dn. 16.11.2006 r., Dz. U. z 2006 r. Nr 255 poz. 1635). W zwizku z powy|szym potwierdzenie wpBaty nale|y dostarczy w dniu zBo|enia wniosku. 3. ZBo|enie dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury lub innego odpisu, wypisu lub kopii podlega opBacie skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB pBatnej j.w. (art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. c oraz art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o opBacie skarbowej z dn. 16.11.2006 r., Dz. U. z 2006 r. Nr 255 poz. 1635). Pouczenie Zjazd indywidualny jest to zjazd do jednego lub kilku obiektw u|ytkowanych indywidualnie. Zjazd publiczny jest to zjazd co najmniej do jednego obiektu, w ktrym prowadzona jest dziaBalno[ gospodarcza, a w szczeglno[ci do stacji paliw, obiektu gastronomicznego, hotelowego, przemysBowego, handlowego lub magazynowego. Po otrzymaniu decyzji na lokalizacj zjazdu nale|y przedBo|y w siedzibie tut. MZUiM projekt budowlany zjazdu w 2 egz. celem uzgodnienia. Po uzyskaniu w/w uzgodnienia wnioskodawca otrzymuje opiecztowany 1 egz. projektu i skBada w/w projekt w Wydziale Architektury Starostwa Powiatowego, celem uzyskania pozwolenia na budow. Po uzyskaniu pozwolenia na budow przed rozpoczciem robt, Inwestor winien wystpi do tut. MZUiM z wnioskiem na zajcie pasa drogowego na czas wykonania prac w obrbie zjazdu. * niepotrzebne skre[li ** czytelny podpis lub podpis i piecztka imienna Informacja Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglnego rozporzdzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1, informujemy, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Kierownik Miejskiego Zarzdu Ulic i Mostw w Tarnowskich Grach. Adres: ul.Piastowska 8, 42-600 Tarnowskie Gry, kontakt mailowy: mzuim@um.tgory.pl, kontakt telefoniczny: 32285 22 03 Inspektor Ochrony Danych w Miejskim Zarzdzie Ulic i Mostw Kontakt mailowy: korzuch@infoic.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celach wydania zezwolenia na lokalizacje zjazdu na podstawie: Ustawy z dnia 21.03.1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U.2017.2222), Rozporzdzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 02.03.1999r. w spawie warunkw technicznych, jakim powinny odpowiada drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz.U.2016.124), Ustawa z dnia 07.07.1994r. - Prawo budowlane (Dz.U. 2017.1332), Ustawa z dnia 14.06.1960r. - Kodeks postpowania administracyjnego (tj. Dz.U.2017.1257). Pani/Pana dane nie bd udostpniane podmiotom innym ni| uprawnione na mocy przepisw prawa. Pani/Pana dane osobowe nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego ani organizacji midzynarodowej. Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane przez okres 5 lat od koDca roku kalendarzowego, w ktrym przestaBa obowizywa zBo|ona deklaracja. Posiada Pani/Pan prawo do |dania od administratora dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym w Polsce jest: Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporzdzenia wskazanego na wstpie. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana danych osobowych nie bd podejmowanie w sposb zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .. (data) (podpis wnioskodawcy)      PAGE \* MERGEFORMAT 4 bFHLKNKPKdKfKLMNvPQQQQ~RRRRgd$a$gdm/` $^a$gdm/`$ & F h^`a$gdm/` $h^ha$gdm/`$7$8$H$^`a$gdm/`$7$8$H$^a$gdm/`KL:LNNQR2S4S:SSSSS.V0VZW~WWWWXX&Y(YlYvYY Z,ZLZnZpZtZvZZZZZ[[v\~\\\\J]R]r]t]v]̼ȸ̴̸̸̴̴̸̸̸̸̡̩̥̥̥̕hh6B*phS5hh6h Qh9(hJ hhB*phS5hhimh4hh5h hhhFVhFVCJaJhFVCJaJhOJQJ^Jhdhrehm/`5hm/`2RRRRRRRRRRRRRRRR4S6S8S:SSSSSVV$a$gd$a$gd^gdFVgdVWXX&YlYv]0^^`VaabcdDeFeHeJeLeNePeRef$a$gd $ & Fa$gd)E $ ^ a$gd ^ gd $ & Fa$gdv].^0^^^``RaTaVanabbdd:dbdTe^edeeeeef&f2f@fffffffgggg ggggggHgJgLgNgPgRgTgVg翻糿糬hfnhRYhmHnHuh6jh6UhXjhXU hhm/`hI9[h)Ehhh[$himhhB*phS5hh6B*phS5h4 hhh)EhB*phpG h)Eh)E3ffggg g gggggPgRgTgVg$a$gdgd$a$gdm/`$a$gd10:pzK/ =!"#$% n 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHD`D PNormalny ^_HmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ " Akapit z list ^m$88 0NagBwek p#22 0 NagBwek Znak4 @"4 0Stopka p#.1. 0 Stopka ZnakPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] {$ t ))), |"+Kv]Vg "58x 20"*bFRVfVg!4679 $&,!L# @0(  B S  ? _Hlk509237080y!|${!|$#P$P$R$R$S$S$U$V$X$Y$[$\$y$|$B K jcd  "&34Z[ (.KOuyI J y!z!!!""##y#y#z##########/$/$1$8$@$L$N$O$P$P$R$R$S$S$U$V$X$Y$[$\$y$|$lԧ tY6LBJdhd]p1sjLL^L`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo\^\`OJQJo(hH,^,`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHoT^T`OJQJo(hH$ ^$ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hHd^d`OJQJ^Jo(hHo4^4`OJQJo(hH^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.sh^`so(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.  ^ `B*ph.^`.L^`L.| ^| `.L^L`.L^`L.^`.^`.L^`L.tY6Jd]p1sl]p1s+F PR#S./.(46 G"3v':d(fnX}h(im?5Q! /tO N qG)E[{ 4%/J&h&G(3)J9).,{-.1E 26)d78H8R9: ;s@>oS>]>YA=F'G72G:JyxKF3MBMTMEO Q 6RxzSGULU0WXRY RZIhZI9[m/` cC>c#ijW>mqp ugju(wx^Wy(+ 4 0FTkx"Jo|idndvxg_ ^Ptu9vE~d6U,1O[$J w;MO0oj#.V*{(*FVN[9(A\zKFuGmrq|P$R$@    {$XX X X@XXX(@XXXXX X$XL@X(X*X,XFUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?Tahoma,Bold7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"12fgdgg;f0 B0 B!0>$>$>QHP  $PN2!xxMZUiMMZUiMM      Oh+'0|   , 8 D P\dltMZUiMNormalMZUiMM7Microsoft Office Word@xA@$`@+x@P(0 ՜.+,0 hp|  B>$  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abefiRoot Entry Fdh@1Table;.WordDocument 3tSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[MsoDataStoreOX4UOOQ33A==2Item PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q